Комитет no об р а зов а н и ю
№ 2764-0/2
ОТ 30.12.2022
001281212448
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
ОКУД
02512218
J\fo_
А
Об утверждении форм документов,
используемых в процессе лицензирования
образовательной деятельности
в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Ф ед ерал ьн ого закона от 04.05.2011
№ 99-Ф З
«О
л и ц ен зи рован и и
отдельны х
видов
д еятельн ости ».
П олож ением
о лицензировании
образовательной
деятельн ости ,
утверж д ен н ы м
постановлением
П равительства Р оссийской Ф едерации от 18.09.2020 № 1490, П олож ением о К ом итете
по образованию , утверж денны м
п остановлением
П рави тел ьства С ан кт-П етерб урга
от 24.02.2004 № 2 2 5 :
1. У твердить:
ф орм ы заявлений о п редоставлении лицензии на осущ ествл ен и е об разовательной
деятельности согл асн о прилож ению № 1;
ф орм ы заявлений о внесении изм енений в реестр л и ц ен зи й на осущ ествление
об разовательной д еятельн ости К ом итета по об разован и ю согласн о п ри лож ению № 2;
ф орм у заявления о прекращ ении осущ ествления об разовательн ой деятельности
согласно при лож ен и ю № 3;
ф орм у заявления о предоставлении сведений о конкретной л ицензии согласно
прилож ению № 4;
ф орм у
сведений
о
реализации
об разовател ьн ы х
програм м
согласно
прилож ению № 5.
2. П ризнать утрати вщ и м силу распоряж ение Ком итета по образованию от 28.02.2022
№ 397-р «Об утверж дении форм документов, используемы х в процессе лицензирования
образовательной деятельности».
3. Н астоящ ее распоряж ение вступает в силу с 01.01.2023.
4. Контроль за выполнением распоряж ения возлож ить на заместителя председателя
Комитета - начальника У правления по контролю и надзору за соблю дением законодательства
в сфере образования Ф инагина А.А.
Председатель Комитета
Н.Г. Путиловская
Приложение № 1 к распоряжению
Комитета по образованию
от
. 2022 № ^
Форма 1
(для ю ридических лиц)
в К ом и тет по образованию
(наименование лицензирующего органа)
Заявление о предоставлении л и цензии
на осущ ествление образовательной деятельности
(далее - соискатель лиц ен зи и )
П рош у предоставить
(полное наименование ю ридического лица)
лицензию на осущ ествлен и е образовательной деятельности (далее - л ицензия) по следую щ им
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
О бщ ее образование
Наименование деятельности
по реализации образовательных программ
3
Уровень
образования
2
п рофессиональное образование
Присваиваемые по специальностям,
Специальность,
профессиям квалификации, квалификационные
профессия
разряды, классы, категории по профессии
Уровень
рабочего или должности служащего
образования
разряды, классы,
код
код наименование
наименование
категории
(при наличии)
(при наличии)
4
2
3
5
6
7
П роф ессиональное обучение
Присваиваемые по профессии рабочего, долж ности служащ его
квалификации, квалификационные разряды, классы, категории
по профессии рабочего или долж ности служащ его
код
разряды, классы, категории
наименование
(при наличии)
(при наличии)
2
3
4
Наименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
8
Наименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
5
Д ополнительное образование
№
п/п
1
.1
2
П одвид дополнительного образования
Наименование деятельности по реализации
образовательны х программ
2
3
сокращ енное н аи м ен ован и е (в случае, если им еется) ю ридического лица:
ф ирм енное наим енование (в случае, если им еется) ю ридического л и ц а : _
организационно-правовая ф орм а ю ридического лица: ___________________
адрес м еста нахож дения ю ри д и ческого л и ц а :_____________________________
адрес (адреса) м еста (м ест) осущ ествления образовательной деятельн ости :
(с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)
государственны й реги страц и он н ы й ном ер записи о создании ю ри д и ческого л и ц а :______________ ;
данны е докум ента, под тверж даю щ его ф акт внесения сведений о ю ридическом лице в едины й
государственны й реестр ю ридических ли ц :_______________________________________________________ ;
идентиф икационны й ном ер налогоп лательщ и ка:__________________________________________________ ;
данны е д окум ента о постановке соискателя лицензии на уч ет в налоговом органе:_______________;
адрес электронной почты юридического лица:________________________________________________
ном ера телеф она ю ри д и ческого л и ц а :_____________________________________________________________ .
Прощ у предоставить
(полное наименование филиала юридического лица)
лицензию на осущ ествление образовательной деятельности (далее - л ицензия) по следую щ им
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
Уровень
образования
2
О бщ ее образование
Н аименование деятельности
по реализации образовательных программ
3
п рофессиональное образование
Присваиваемые по специальностям,
Специальность,
профессиям квалификации, квалификационные
профессия
разряды, классы, категории по профессии
Уровень
рабочего или должности служащего
образования
разряды, классы,
код
код наименование
наименование
категории
(при наличии)
(при наличии)
2
3
4
5
6
7
П роф ессиональное обучение
Присваиваемые по профессии рабочего, долж ности служ ащ его
квалификации, квалификационные разряды, классы, категории
по профессии рабочего или долж ности служ ащ его
код
разряды, классы, категории
наименование
(при наличии)
(при наличии)
2
3
4
Наименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
8
Наименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
5
2
Д ополнительное образование
№
п/п
П одвид дополнительного образования
Наименование деятельности по реализации
образовательных программ
Не указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности, используемые при сетевой форме реализации
образовательных программ, места проведения практики, практической подготовки обучаю щ ихся, государственной итоговой
аттестации.
^ Заполняется по каждому филиалу отдельно (при наличии филиалов).
3
2
1
1
2
П олное н аи м ен ован и е ф илиала ю ридического лица;
сокращ енное н аи м ен ован и е (в случае, если им еется) ф илиала ю ри д и ч еского лица:
адрес м еста нахож дения ф и ли ал а ю ридического лица: ___________________________
адрес (адреса) м еста (м ест) осущ ествления образовательной деятельности:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
^5
(с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)
ном ера телеф она филиала ю ридического л и ц а :_____________________________.
Г осударственная пош лина уп лачен а соискателем л ицензии «_
________ рублей, ун икальны й и дентиф икатор начисления (У И Н )
г. в разм ере
3
П рощ у направлять инф орм ацию по вопросам л и ц ен зи рован и я об разовательн ой деятельности
в электронной ф о р м е ____________________ .
(да/нет)
П рощ у н аправить вы писку из реестра л ицензий на осущ ествл ен и е образовательной
деятельности од н оврем ен н о с н аправлением уведом ления о п ред оставлен и и л и ц е н з и и :_________ .
(да/нет)
П рощ у предоставить л и ц ен зи ю на осущ ествление об разовател ьн ой деятельности на те виды
образования, уровни образования, проф ессии, специальности, подвиды д оп олн и тельн ого
образования, в отнощ ении которы х соответствие соискателя л и ц ен зи и ли ц ен зи он н ы м требованиям
бы ло подтверж дено в ходе д окум ен тарн ой о ц е н к и :_________ .
(да/нет)
Д ата заполнения «_
(д о л ж н о сть р у ко в о д и тел я со и с к а т ел я л и ц ен зи и
или иного л и ц а, и м ею щ его п р ав о д е й с т в о в ат ь
о т им ени со и скател я л и ц е н зи и )
20
г.
(п одп ись руководителя соискателя
л иц ензии или иного лица, им ею щ его
право дей ствовать о т имени
соискателя л иц ензии )
(ф ам и л и я, им я, о тч е с тв о (п ри н ал и чи и )
р у к о в о д и те л я со и с к а т ел я л и ц ен зи и или и ного
л и ц а, и м ею щ его п рав о д е й с т в о в ат ь
о т и м ен и со и скател я л и ц ен зи и )
м .п .
(при наличии)
Сведения могут быть представлены соискателем лицензии по собственной инициативе.
Форма 2
(для и н д и ви д уал ьн ы х предприним ателей)
в К ом и тет но образованию
(наименование лицензирующего органа)
Заявление о п редоставлении лицензии
на осущ ествление об разовательной д еятельн ости
П рош у предоставить и н д и ви д уальн ом у п редприним ателю
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
(далее - сои скатель л и ц ен зи и ), планирую щ ем у осущ ествлять об разовател ьн ую деятельность
с привлечением п ед агоги ч ески х работников, ли ц ен зи ю на осущ ествл ен и е образовательной
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
У ровень
образования
2
О бщ ее об разование
Н аим енование д еятельн ости
по реализации об разовател ьн ы х програм м
3
П роф ессиональное обучение
Присваиваемые по профессии рабочего, долж ности служащ его
квалификации, квалификационные разряды, классы, категории
по проф ессии рабочего или долж ности служащ его
код
разряды, классы, категории
наименование
(при наличии)
(при наличии)
2
3
4
Н аименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
5
Д оп олн и тельн ое об разование
Н аим енование д еятельн ости по реализации
П одвид д о п о л н и тел ьн ого образования
об разовател ьн ы х програм м
2
3
адрес м еста ж и тел ьства и н д и ви д уальн ого п р е д п р и н и м а те л я :_____________________________________ ;
адрес (адреса) м еста (м ест) осущ ествления образовательной деятельности:
.1
?
(с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)
данны е докум ента, у д остоверяю щ его личность индивидуального п р е д п р и н и м а т е л я :______________ ;
государственны й
р еги страц и он н ы й
ном ер
записи
о
госуд арствен н ой
регистрации
индивидуального п р ед п ри н и м ател я:_______________________________________________________________ ;
идентиф икационны й ном ер налогоп лательщ и ка:__________________________________________________ ;
данны е
докум ента,
под тверж даю щ его
ф акт
внесения
сведений
об
индивидуальном
предприним ателе в едины й государственны й реестр и н д и ви д уальн ы х п р е д п р и н и м а те л е й :________ ;
^ Не указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности, используемые при сетевой форме реализации
образовательных программ, места проведения практики, практической подготовки обучающ ихся, государственной итоговой
аттестации.
адрес электронной почты и н д и ви д уальн ого предпринимателя:_
ном ер телеф она и н д и ви д уальн ого п редприним ателя: _ _ _ _ _ _
Г осударственная п ош ли н а уп лачен а соискателем л и цензии «___ »_
________ рублей, ун икальны й и дентиф икатор начисления (У И Н ) ____
г. в разм ере
2
П рош у н аправлять инф орм ацию по вопросам лиц ен зи рован и я об разовательн ой деятельности
в электронной ф о р м е ____________________ .
(да/нет)
Прош у н аправить вы п и ску из реестра л ицензий на осущ ествл ен и е об разовательной
деятельности од новрем енно с направлением уведом ления о п ред оставлен и и л и ц е н з и и :_________ .
(да/нет)
П рош у предоставить л и ц ен зи ю на осущ ествление об разовател ьн ой деятельн ости на те виды
образования, уровни образования, проф ессии, подвиды д оп ол н и тел ьн ого образования, в
отнош ении которы х соответстви е соискателя лицензии ли ц ен зи он н ы м требованиям бы ло
подтверж дено в ходе докум ен тарн ой оценки_________ .
(да/нет)
Д ата заполнения «_
20
г.
(подпись индивидуального предпринимателя)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя)
М.П.
(при наличии)
■Сведения могут быть представлены соискателем лицензии по собственной инициативе.
Приложение № 2 к распоряжению
Комитета по образованию
•
от
2022 №
Форма 3
в К ом и тет по образованию
(наименование лицензирующего органа)
З аявл ен и е о внесении изм енений в реестр л ицензий
П рош у
внести
изм енения
в
реестр
л ицензий
в отнош ении
лицензии
на осущ ествление об разовател ьн ой
деятельности
от
« »
20 г.
№ ________ ,
п р ед о ставл ен н о й __________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(полное наименование лицензиата)
(идентиф икационны й ном ер налогоп лательщ и ка:______________ ), (далее - лицензиат) в связи
с изм енением ________________________________________________________________ _____________________
(указать основание внесения изменений в реестр лицензий)
В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщ аю новые сведения о ю ридическом лице:
полное наим енование ю ри д и ческого л и ц а :________________________________________________________ ;
сокращ енное н аим енование (в случае, если им еется) ю ридического л и ц а :_________________________ ;
ф ирм енное наим енование (в случае, если им еется) ю ридического лица: __________________________ ;
данны е докум ента, под тверж даю щ его ф акт внесения соответствую щ и х изм енений в едины й
государственны й реестр ю ридических л и ц : ________________________________________________________ .
целях внесения изм енений в реестр лицензий сообщ аю новы е сведения о ф илиале
ю ридического лица:
полное наим енование ф илиала ю ридического лица: ______________________________________________ ;
сокращ енное наим енование (в случае, если им еется) ф илиала ю ри д и ческого л и ц а :________________ ;
данны е докум ента, под тверж даю щ его ф акт внесения соответствую щ и х изм енений в едины й
государственны й реестр ю ридических л и ц : _______________________________________________________ .
■*В целях внесения изменений в реестр лицензий сообщ аю новые сведения ою ридическом лице:
адрес м еста нахож дения ю ридического л и ц а :_____________________________________________________;
данны е докум ента, под тверж даю щ его ф акт внесения соответствую щ и х изм енений в едины й
государственны й реестр ю ридических л и ц : _______________________________________________________ .
^В целях внесения изм енений в реестр лицензий сооб щ аю новы е сведения о ф илиале
ю ридического лица:
' Н еобходимо указать основание(ия) внесения изменений в реестр лицензий из следую щ его перечня:
а) наименования лицензиата;
б) наименования филиала лицензиата;
в) адреса места нахождения лицензиата;
г) адреса места нахождения филиала лицензиата;
д) адресов мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом (прекращ ение лицензиатом образовательной
деятельности по адресам мест ее осуществления, указанным в реестре лицензий);
е) перечня образовательной деятельности по реализации образовательных программ (прекращ ение лицензиатом осуществления
образовательной деятельности по видам образования, образовательным программам, указанным в реестре лицензий);
ж) фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
з) места жительства индивидуального предпринимателя;
и) реквизитов документа, удостоверяю щ его личность индивидуального предпринимателя.
^ Сведения заполняются юридическим лицом в случае изменения наименования лицензиата.
^ Сведения заполняются юридическим лицом в случае изменения наименования филиала лицензиата.
Сведения заполняются юридическим лицом в случае изменения адреса места нахождения лицензиата.
* Сведения заполняются юридическим лицом в случае изменения адреса места нахождения филиала лицензиата.
адрес м еста нахож дения ф илиала ю ридического л и ц а ;__
данны е докум ента, под тверж даю щ его ф акт внесения соответствую щ и х изм енении
государственны й реестр ю ридических л и ц : ______________
в едины й
целях внесения изм енений в реестр лицензий сооб щ аю , что по адресу (адресам ) м еста
(мест) осущ ествления
образовательной
д еятельн ости :________________
прекращ ена
образовательная д еятельн ость с «___ »_______________ .
целях внесения изм енений в реестр лицензий сообщ аю , что по адресу (адресам ) м еста
(мест)
осущ ествления об разовательн ой
д еятельности:_______ _________________
п рекращ ена
образовательная д еятельн ость по следую щ им видам образования:
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
Уровень
образования
2
О бщ ее образование
Н аименование деятельности
по реализации образовательных программ
3
П]рофессиональное образование
Присваиваемые по специальностям,
профессиям квалификации, квалификационные
Специальность,
разряды, классы, категории по профессии
профессия
Уровень
рабочего или должности служащего
образования
разряды, классы,
код
категории
наименование
код наименование
(при наличии)
(при наличии)
7
2
4
5
6
3
П роф ессиональное обучение
Присваиваемые по профессии рабочего, долж ности служащ его
квалификации, квалификационные разряды, классы, категории
по профессии рабочего или долж ности служащ его
разряды, классы, категории
код
наименование
(при наличии)
(при наличии)
4
2
3
Наименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
8
Н аименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
5
Д ополнительное образование
Н аименование деятельности по реализации
П одвид дополнительного образования
образовательны х программ
2
3
В
целях
внесения
изм енений
об индивидуальном предприним ателе:
в
реестр
л ицензий
сообщ аю
новы е
сведения
Сведения заполняются в случае изменения адресов мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом
(прекращения лицензиатом образовательной деятельности по адресам мест ее осущ ествления, указанным в реестре лицензий).
^ Сведения заполняются в случае изменения перечня образовательной деятельности по реализации образовательных программ
(прекращения лицензиатом осуществления образовательной деятельности по видам образования, образовательным программам,
указанным в реестре лицензий).
Сведения заполняются индивидуальным предпринимателем в случае изменения фамилии, имени и (в случае, если имеется)
отчества.
ф ам илия, имя, и (в случае, если им еется) отчество_______________________________________
данны е докум ента, п од тверж даю щ его ф акт внесения соответствую щ и х изм енений в едины й
государственны й реестр и н д и ви д уальн ы х п р е д п р и н и м а те л е й :____________________________________
целях
внесения
изм енений
в реестр
л и цензий
сообщ аю
новы е
сведения
об индивидуальном предприним ателе:
м есто ж ительства и н д и ви д уальн ого п р е д п р и н и м а те л я _______________________________________
;
данны е докум ента, под тверж даю щ его ф акт внесения соответствую щ и х изм енений в едины й
государственны й реестр и н д ивид уальны х п р е д п р и н и м а те л е й :____________________________________ .
'°В
целях
внесения
изм енений
в реестр
л ицензий
сообщ аю
новы е сведения
об индивидуальном предприним ателе:
реквизиты д окум ен та, уд остоверяю щ его л и ч н о с т ь __________________________________________
данны е докум ента, под тверж даю щ его ф акт внесения соответствую щ и х изм енений в едины й
государственны й реестр индивидуальны х п р е д п р и н и м а те л е й :____________________________________ .
Государственная пощ лина уп лачен а лицензиатом «___ »
г. в р а з м е р е ___________
рублей, уникальны й иден ти ф и катор начисления (У И Н ) ________________________________________
Прощ у направлять и нф орм ацию по вопросам л и ц ен зи рован и я об разовательн ой деятельности
в электронной ф о р м е ____________________ .
(да/нет)
П рощ у н аправить вы писку из реестра лицензий на осущ ествлен и е образовательной
деятельности од н оврем ен н о с направлением уведом ления о внесении изм енений в реестр
л и ц е н зи й :_______ .
(да/нет)
Д ата заполнения «
» ____________ 20__ г.
(д о л ж н о сть р у ко в о д и тел я л и ц е н зи а т а и ли и н о го
лица, и м ею щ его п раво д е й с т в о в ат ь
о т им ени л и ц е н зи а т а)
(п одп ись руководителя лиц ен зи ата или
иного лица, им ею щ его право
дей ствовать о т имени
лиц ензиата)
(ф ам и л и я, им я, о т ч е с тв о (п ри н ал и ч и и )
р у к о в о д и т е л я л и ц е н зи а т а или и н о го л иц а,
и м е ю щ его п рав о д е й с т в о в ат ь
о т им ени л и ц е н зи а т а)
м .п.
(при наличии)
’ Сведения заполняются индивидуальным предпринимателем в случае изменения места жительства.
Сведения заполняются индивидуальным предпринимателем в случае изменения реквизитов документа, удостоверяю щ его его
личность.
" Сведения могут быть представлены лицензиатом по собственной инициативе.
;
Форма 4
в Комитет по образованию_____
(н а и м е н о в а н и е л и ц е н зи р у ю щ е г о о р г а н а )
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
Прош у
внести
изм енения
в
реестр
на осущ ествление об разовательн ой
деятельности
п р ед о ставл ен н о й ______________________________________
л ицензий
в
от
«__ » _
(наименование лицензирую щ его органа)
отнош ении
20 г.
лицензии
№
(полное наименование лицензиата)
_______ ), (далее - лицензиат) в связи
(идентиф икационны й ном ер налогоп лательщ и ка:___
с изм енением наим енований об разовател ьн ы х програм м , указан н ы х в реестре лицензий:
№
п/п
1
1
2
п рофессиональное образование
Присваиваемые по специальностям,
профессиям квалификации, квалификационные
Специальность,
разряды, классы, категории по профессии
профессия
Уровень
рабочего или должности служащего
образования
разряды, классы,
код
категории
код наименование
наименование
(при наличии)
(при наличии)
4
7
2
5
6
3
Наименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
8
в целях их приведения в соответствие с перечням и проф ессий, специальностей среднего
проф ессионального об разован и я, утверж денны м и М инистерством просвещ ения Российской
Ф е д ер а ц и и :________________________________________________________________________________ .
(сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы)
№
п/п
1
1
2
П рофессиональное образование
Присваиваемые по специальностям,
Специальность,
профессиям квалификации, квалификационные
профессия
разряды, классы, категории по профессии
Уровень
рабочего или должности служащего
образования
разряды, классы,
код
код наименование
категории
наименование
(при наличии)
(при наличии)
2
3
4
5
6
7
Г осударственная пош лина уп лачен а лицензиатом «
рублей, уникальны й иден ти ф и катор начисления (У И Н ) _
Наименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
8
г. в разм ере
П рош у направлять и нф орм ацию по вопросам лиц ен зи рован и я об разовательн ой деятельности
в электронной ф о р м е ____________________ .
(да/нет)
С в ед ен и я м о г у т бы ть п р ед с т а в л ен ы л и ц е н зи а т о м п о с о б с т в е н н о й и н и ц и ат и в е.
П рош у н аправить вы писку из реестра лицензий на осущ ествл ен и е об разовательной
деятельности од н оврем ен н о с н аправлением уведом ления о внесении изм енений в реестр
л и ц е н зи й :_______ .
(да/нет)
Д ата заполнения «
» ____________ 20__ г.
(д о л ж н о сть р у ко во ди тел я л и ц е н зи а т а или и но го
л иц а, и м ею щ его п раво д е й с т в о в ат ь
о т им ени л и ц е н зи а т а)
М.П.
(при наличии)
(п одп ись руководителя лиц ен зи ата или
иного лица, им ею щ его право
д ей ствовать от имени
лиц ензиата)
(ф ам и л и я, им я, о тч еств о (п ри н ал и чи и )
р у к о в о д и те л я л и ц е н зи а т а или и н о го лиц а,
и м е ю щ его п рав о д ей с т во в ат ь
о т им ени л и ц е н зи а т а)
Форма 5
______ в Комитет по образованию______
(н а и м е н о в а н и е л и ц е н з и р у ю щ е г о о р ган а)
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
П рош у
внести
изм енения
в
реестр
л ицензий
в отнош ении
лицензии
на осущ ествление образовательной
деятельности
от
«__ »______ 20__ г.
№ ________ ,
п р ед о ставл ен н о й _______________________________________________________________________ _
(наименование лицензирующего органа)
(полное наименование лицензиата)
(идентиф икационны й ном ер налогоплательщ ика:______________ ), (далее - лиц ен зи ат) в связи
с _______________________________________________ ___ ___________________________________________
(указать основание внесения изменений в реестр лицензий)
целях
внесения
изм енений
в
реестр
л и цензий сообщ аю
следую щ ие
сведения о присоединенном ю ридическом лице:
полное наим енование ю ридического л и ц а :____________________________________________
;
лицензия на осущ ествление образовательной деятельности от «__ »______ 20__ г. № _______
п р е д о ста в л е н а ______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
данны е докум ента, п одтверж даю щ его ф акт внесения соответствую щ и х изм енений в едины й
государственны й реестр ю ридических л и ц : _____________________________________ .
целях внесения изм енений в реестр л и цензий сообщ аю новы е сведения
о ю ридическом лице:
полное наим енование ю ридического л и ц а :__________________________________________________
сокращ енное наим енование (в случае, если им еется) ю ридического лица:
ф ирм енное наим енование (в случае, если им еется) ю ридического лица: _
организационно-правовая ф орм а ю ридического лица: ___________________
адрес м еста нахож дения ю ридического лица: ____________________________
адрес (адреса) м еста (м ест) осущ ествления образовательной деятельности:
’
(с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его
отсутствии)
государственны й регистрационны й ном ер записи о создании ю ри д и ч еского ли ц а:___________
данны е докум ента, под тверж даю щ его ф акт внесения сведений о ю ридическом л ице в едины й
государственны й реестр ю ридических лиц: _________________________________________________ ;
и дентиф икационны й ном ер налогоплательщ ика: __________________________________________
данны е д окум ен та о постановке ю ридического лица на учет в налоговом органе:
адрес электронной почты ю ридического ли ц а:___________________________________
номер телеф она ю ри д и ческого л и ц а :_____________________________________________
данны е докум ента, под тверж даю щ его ф акт внесения соответствую щ и х изм енений в едины й
государственны й реестр ю ридических л и ц : __________________________________________________ .
"^Сведения о реорган и зован н ы х ю ридических лицах:
(полное наименование лицензиата (лицензиатов))
' Н еобходимо указать основание(ия) внесения изменений в реестр лицензий из следую щ его перечня:
а) реорганизацией ю ридических лиц в форме присоединения;
б) реорганизацией ю ридических лиц в форме их слияния;
в) реорганизацией юридического лица в форме преобразования.
^ Заполняется в случае реорганизации ю ридического лица в форме присоединения.
^ Заполняется в случае реорганизации ю ридического лица в форме слияния, преобразования.
Сведения указываются по каждому лицензиату, участвующ ему в реорганизации.
и д ентиф икационны й ном ер налогоп лательщ и ка:_____________________________________
;
сведения о л и ц ен зи ях на осущ ествление образовательной д еятельн ости , п редоставленны х
реорганизованном у ю ридическом у л и ц у :______________________________________________________ ■
(дата, номер, кем предоставлена)
Государственная пощ лина уплачена лицензиатом «___ »___________
г.вразм ере
___________ рублей, ун икальны й идентиф икатор начисления ( У И Н ) ___________________________ .
П рощ у направлять и нф орм ацию по вопросам
деятельности в электрон н ой ф о р м е ____________________ .
ли ц ен зи рован и я
образовательной
(да/нет)
Прощ у н аправить вы писку из реестра лицензий на осущ ествл ен и е об разовательной
деятельности од н оврем ен н о с направлением уведом ления о внесении изм енений в реестр
л и ц е н зи й :_______ .
(да/нет)
Д ата заполнения «
» ____________ 20__ г.
(д о л ж н о сть р у ко во ди тел я л и ц е н зи а т а или и н о го
лиц а, и м ею щ его п раво д е й с т в о в ат ь
от им ени л и ц е н зи а т а)
(п одп ись руководителя л иц ензиата или
иного лица, и м ею щ его право
действовать о т имени
л и ц ензиата)
М.П.
(при наличии)
^ Сведения могут быть представлены лицензиатом по собственной инициативе.
(ф ам и л и я, им я, о тч е с тв о (п ри н ал и чи и )
р у ко в о д и тел я л и ц е н зи а т а или и ного лиц а,
и м е ю щ его п рав о д ей с т во в ат ь
о т и м ен и л и ц е н зи а т а)
Форма 6
в Комитет по образованию
(н а и м е н о в а н и е л и ц е н зи р у ю щ е г о о р ган а)
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
П рош у
внести
изм енения
на осущ ествление об разовательн ой
предоставленной
в
реестр
деятельности
лицензий
в
отнош ении
лицензии
от
«__»______ 20__ г.
№ _________ ,
(наименование лицензирующего органа)
(идентиф икационны й ном ер налогоп лательщ и ка:____
с ______________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
), (далее - лиц ен зи ат) в связи
по след ую щ и м видам образования:
(указать основание внесения изменений в реестр лицензий)
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
1
2
№
п/п
1
Уровень
образования
2
О бщ ее образование
Наименование деятельности
по реализации образовательных программ
3
п рофессиональное образование
Присваиваемые по специальностям,
профессиям квалификации, квалификационные
Специальность,
разряды, классы, категории по профессии
профессия
Уровень
рабочего или должности служащего
образования
разряды, классы,
код
категории
наименование
код наименование
(при наличии)
(при наличии)
6
7
3
4
5
2
П роф ессиональное обучен и е
Присваиваемые по профессии рабочего, долж ности служ ащ его
квалификации, квалификационные разряды, классы, категории
по профессии рабочего или долж ности служ ащ его
разряды, классы, категории
код
наименование
(при наличии)
(при наличии)
2
4
3
Наименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
8
Наименование
деятельности
по реализации
образовательных
программ
5
Д ополнительное образование
Н аименование деятельности по реализации
П одвид дополнительного образования
образовательных программ
2
3
Н еобходимо указать основание(ия) внесения изменений в реестр лицензий из следую щ его перечня:
а) намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному
в реестре лицензии;
б) намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий;
в) намерением лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных
в реестре лицензий.
1
2
адрес (адреса) м еста (м ест) осущ ествления об разовательной деятельн ости :
(с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо
него при его отсутствии)
адрес электронной почты л и ц ен зи ата:___________________________________________ ___________
ном ер телеф она л и ц е н з и а т а :_______________________________________________________
^Полное наим енование ф илиала лицензиата:
сокращ енное наим енование (в случае, если им еется) ф илиала лицензиата:
адрес м еста нахож дения ф илиала л и ц е н зи а т а :_____________________________
адрес (адреса) м еста (м ест) осущ ествления образовательной деятельн ости :
(с указанием иных данных (при наличии), которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной
деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его
отсутствии)
ном ер телеф она ф илиала л и ц е н з и а т а :_____________________________.
Г осударственная пощ дина уп лачен а лицензиатом «_
рублей, уни кальн ы й и дентиф икатор начисления (У И Н )
П рощ у направлять инф орм ацию по вопросам
деятельности в электронной ф о р м е ____________________ .
л и ц ен зи рован и я
г.
в разм ере
3
образовательной
(да/нет)
П рощ у н аправить вы писку из реестра лицензий на осущ ествл ен и е об разовательной
деятельности од н оврем ен н о с направлением уведом ления о внесении изм енений в реестр
л и ц е н зи й :_______.
(да/нет)
П рощ у внести в реестр л ицензий на осущ ествление образовател ьн ой деятельности те
виды образования, уровни образования, проф ессии, сп ец и альн ости , подвиды д оп олн и тельн ого
образования, в отнощ ении которы х соответствие л и ц ен зи ата ли ц ен зи он н ы м требованиям
бы ло подтверж дено в ходе д окум ен тарн ой о ц е н к и :_________ .
(да/нет)
Д ата заполнения «_
20
(до л ж н о сть р у ко в о д и тел я л и ц е н зи а т а или и н о го
ли ц а, и м ею щ его п раво д е й с т в о в ат ь
о т им ени л и ц е н зи а т а)
г.
(п одп ись руководителя л и ц ен зи ата или
иного лиц а, им ею щ его право
дей ствовать от имени
л иц ензиата, инди ви дуального
п ре д и р и н и м ате л я )
м .п .
(при наличии)
Заполняется по каждому филиалу отдельно (при необходимости).
’ Сведения могут быть представлены лицензиатом по собственной инициативе.
(ф ам и л и я , им я, о тч е с тв о (п ри н ал и чи и )
ру ко в о д и тел я л и ц е н зи а т а или и ного л иц а,
и м е ю щ его п раво д ей с т во в ат ь
от и м ени л и ц е н зи а т а, и нди ви дуального
п редп ри ни м ател я)
Приложение № 3 к распоряжению
Комитета по образованию
от
2022 №
Форма 7
в К ом и тет по образованию _______
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о п рекращ ении осущ ествления образовательной д еятельн ости
(полное наименование лицензиата)
______________сооб щ ает о прекращ ении
идентиф икационны й ном ер н алогоплательщ ика:
осущ ествления об разовательн ой деятельности, осущ ествляем ой ранее в соответствии
с лицензией на осущ ествлен и е об разовательной деятельн ости от «___ » ________ № _________ ,
п р ед о ставл ен н о й _____________________________________ .
(наименование лицензирующего органа)
П рощ у н аправлять инф орм ацию по вопросам л и ц ен зи рован и я
деятельности в эл ектрон н ой ф орм е на адрес электронной п о ч т ы ____________
образовательной
(адрес электронной/нет)
Д ата заполнения
»
(д о л ж н о сть р у ко в о д и тел я л и ц е н зи а т а и ли и но го
л иц а, и м ею щ его п р ав о д е й с т в о в ат ь
о т им ени л и ц е н зи а т а)
М .П.
(при наличии)
20
г.
(п одп ись руководителя лиц ен зи ата или
иного лиц а, им ею щ его право
дей ствовать от имени
лиц ензиата)
(ф ам и л и я, им я, о тч еств о (п ри н ал и чи и )
р у к о в о д и те л я л и ц е н зи а т а и ли и н о го л и ц а,
и м е ю щ его п рав о д ей ство в ать
от и м ени л и ц е н зи а та)
Приложение № 4 к распоряжению
Комитета по образованию
ojj O . M .
2022 №
Форма 8
(прим ерная ф орма)
в К ом итет по образованию
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о п редоставлении сведений о конкретной л ицензии
на осущ ествление образовательной деятельн ости
П рош у предоставить сведения о лицензии на осущ ествлен и е
деятельности, в ы д а н н о й ___________________________________________________
образовательной
,
(полное наименование ю ридического лица, индивидуального предпринимателя)
(идентиф икационны й ном ер налогоп лательщ и ка:
) в в и д е ________________________.
С ведения прош у
В целях получения сведений о лицензии на осущ ествл ен и е об разовательной
деятельности предоставляю следую щ ую инф орм ацию со стороны заявителя:
полное н а и м е н о в а н и е _______________________________________________________________________
(ю ридического лица, индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица);
и дентиф икационны й ном ер н алогоплательщ ика (при наличии):_______________________________ ;
адрес электронной п о ч т ы :_____________________________________________________________________ ;
ном ер т е л е ф о н а :_____________________________________________________________
.
Д ата заполнения «
»
(д о л ж н о сть р у ко в о д и тел я ю р и д и ч ес к о г о л и ц а
или и но го л и ц а, и м ею щ его п р ав о д е й с т в о в а т ь от
им ени ю р и д и ч ес к о го л и ц а)
20
г.
(п ол ни сь руководителя ю ри дического
л иц а или иного лица, и м ею щ его право
д ей ствовать о т имени ю ри дического
л ица; и нди ви дуального
п редп ри ни м ателя; ф и зи ческого лиц а)
(ф ам и л и я, имя, о тч е с тв о (п ри н ал и ч и и )
р у к о в о д и те л я ю р и д и ч ес к о го л и ц а или иного
л и ц а , и м е ю щ его п раво д ей с т во в ат ь
о т и м ен и ю р и д и ч ес к о го л и ц а; инди ви дуального
п редп ри ни м ателя; ф и зи ческого лица)
М .П.
(при наличии)
Н еобходимо указать вид запрашиваемых сведений о конкретной лицензии из следую щ его перечня:
а) выписка из реестра лицензий на осущ ествление образовательной деятельности в электронной форме;
б) копия акта уполномоченного органа о принятом решении.
^ Н еобходимо указать способ получения сведений о конкретной лицензии из следую щ его перечня:
а) направить на адрес электронной почты;
б) выдать в Комитете по образованию.
Приложение № 5 к распоряжению
Комитета по образованию
2022 №
от
Форма 9
в К ом итет по образованию
(наименование лицензирующего органа)
П рилож ение к заявлению
С ведения о реализации об разовательн ы х програм м
(далее - сои скатель л ицензии (лицензиат).
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)
1. В целях:
(получения лицензии на осуществление образовательной деятельности (внесения изменений в реестр лицензий)
и проведения д окум ен тарн ой оценки направляю следующие сведения (информацию):
№
п/п
1
2
3
Сведения о соискателе лицензии (лицензиате)
да/нет
Соискатель лицензии (лицензиат) является духовной организацией
Соискатель лицензии (лицензиат) является образовательной организацией,
учредителем которой является религиозная организация
С оискатель
л ицензии
(лицензиат)
является
организацией ,
осущ ествляю щ ей
проведение работ, связанны х с и спользованием
сведений, составляю щ и х государственную тайну, в соответствии
с ч а с т ь ю 4 статьи 81 Ф едерального закона «О б образовании
в Р оссийской Ф ед ерац и и », а такж е в соответствии со статьей 27 Закона
Российской Ф едерации « 0 государственной тайне»
1.1.
И нф орм ация об адресах разм ещ ения в инф орм ац и он н о-тел еком м ун и кац и он н ой сети
«И нтернет» об разовател ьн ы х програм м на откры ты х и об щ едоступ н ы х инф орм ационны х
ресурсах, содерж ащ их и нф орм ацию о деятельности об разовател ьн ой организации, в том числе
на оф ициальны х сайтах об разовател ьн ы х о р га н и за ц и й :_______________________________________ .
образовательной
1.2.
Наименование
заявленной
(далее - образовательная программа).
№
п/п
1
2
3
программы:
Сведения об образовательной программе
Образовательная
программа реализуется
с применением
исключительно
электронного обучения, дистанционных образовательных технологий
Образовательная программа реализуется с применением электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий
Образовательная программа реализуется с использованием сетевой формы
Предоставляются отдельно по каждой заявленной к лицензированию образовательной программе.
да/нет
4
5
6
7
реализации образовательных программ
О бразовательная
п рограм м а
является
основной
програм м ой
проф есси он альн ого
обучения
п рограм м ой
проф есси он альн ой
подготовки по п роф ессиям рабочих, д олж н остям служ ащ и х водителей
тран сп ортн ы х средств
О бразовательная
програм м а
является
основной
образовательной
програм м ой
м ед ицинского или ф арм ац евти ч еского образования,
дополнительной проф ессиональной
програм м ой м едицинского или
ф арм ацевтического образования
О б разовательная
п рограм м а
является
осн овн ой
програм м ой
п роф ессионального обучения для работы в качестве частны х д етективов,
частны х охран н и ков или дополнительной проф ессиональной програм м ой
для руководи телей частны х охранны х организаций
О бразовательная п рограм м а является об разовательн ой програм м ой в
области подготовки сп ециалистов авиационного персонала граж данской
авиации, членов экипаж ей судов в соответствии с м еж дународны м и
требованиям и или в области подготовки раб отников ж ел езн одорож н ого
транспорта, н еп осред ствен п о связанны х с д ви ж ен и ем поездов и
м аневровой работой
2. В целях:
(получения лицензии на осущ ествление образовательной деятельности (внесения изменений в реестр лицензий)
представляю реквизиты д окум ен тов, а такж е сведения, которы е сви д етельствую т
о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) л и цензионны м требованиям :
2.1.
Реквизиты д окум ен тов, подтверж даю щ их наличие у соискателя лицензии
(лицензиата)
на п раве собственности или ином законном основании зданий, строений,
сооруж ений, пом ещ ений в каж дом из м ест осущ ествления об разовател ьн ой деятельности:
по а д р е с у :____________________________ •}
Кадастровый
номер
объекта
недвижимоети
1
0
Сведения
правообладателе
(еобственнике)
объекта
недвижимости
2
Сведения о согласии
правообладателя (собственника)
сдавать (передавать) имущество
в субаренду, безвозмездное
пользование и т.д. ^
3
Номер гоеударственной
регистрации права в Едином
государственном реестре
недвижимости
4
Сведения о документах соискателя лицензии (лицензиата)
Реквизиты документа основания возникновения права
Номер государственной
Полное наименование
владения, пользования,
региетрации права в Едином
Вид права
сторон договора
распоряжения зданиями,
государственном реестре
(при наличии договора)
строениями, сооружениями,
недвижимости
помещениями
5
6
7
8
Заполняется по каждому из мест осуществления образовательной деятельности отдельно.
^ В случае аренды, субаренды , безвозм ездного пользования помещений у государственной или муниципальной организации,
образующ ей социальную инфраструктуру для детей, необходимо также указать реквизиты акта оценки последствий
заключения таких договоров, проведенной учредителем этой организации.
'* Подпункт 3.1.1 п. 3.1 ст. 3 разд. 3 ГОСТ 2.104-2006 «Единая система конструкторской документации. Основные надписи»
(введен Приказом Ростехрегулирования от 22.06.2006 № 118-ст) определяет, что реквизит документа - элемент оформления
документа, содержащ ий о нем сведения (дата, номер, срок действия).
2.2. И нф орм ация о м атери альн о-техн и ч еском обеспечении об разовател ьн ой деятельности по
заявленны м образовательны м программам:^__________________
№
п/п
Наименование
вида образования,
уровня
образования,
подвида
дополнительного
образования
Наименование
образовательной
программы
с указанием
разделов учебного
плана
образовательной
программы
Наименование
оснащенных кабинетов,
лабораторий, мастерских
и других помещений
(в том числе внутренняя
нумерация(при
наличии)), с указанием
перечня оборудования,
необходимого
для осуществления
образовательной
деятельности
Адрес места
осуществления
образовательной
деятельности и
иные адреса
мест
расположения
учебных
кабинетов,
объектов для
проведения
практических
занятий и т.д.
(при наличии)
Номер
помещения
в соответствии
с документами
по технической
инвентаризации
2.3.
И нф орм ация о наличии у проф ессиональной об разовател ьн ой организации,
образовательной
организации
вы сш его
образования,
орган и зац и и ,
осущ ествляю щ ей
образовательную д еятельн ость по основны м програм м ам проф есси он ал ьн ого обучения,
специальны х условий для получения образования о б учаю щ и м и ся с ограниченны м и
возм ож ностям и здоровья:^
2.3.1.
С ведения об образовательны х програм м ах, ад ап ти рован н ы х для обучения
обучаю щ ихся с ограниченны м и возм ож ностям и зд оровья:’
Профессиональное образование
Специальность,
профессия
№
п/п
1
1
2
код
наименование
2
3
Присваиваемые по специальностям, профессиям квалификации,
квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего
или должности служащего
разряды, классы, категории
код
наименование
(при наличии)
(при наличии)
4
6
5
Профессиональное обучение
№
п/п
1
1
2
Присваиваемые по профессии рабочего, дол жности служащего квалификации,
квалификационные разряды, классы, категории по про( )ессии рабочего или должности служащего
код
разряды, классы, категории
наименование
(при наличии)
(при наличии)
4
2
3
Не заполняется:
при намерении реализовывать образовательные программы с использованием сетевой формы в отнош ении части
образовательной программы, не предусмотренной для реализации соискателем лицензии (лицензиатом);
при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки;
в
отношении образовательных программ,
реализуемых с применением
исключительно
электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий.
* Не заполняется:
в отношении образовательных программ,
реализуемых с применением
исключительно
электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий.
^ Раздел заполняется при наличии образовательных программ.
2.3.2.
№
п/п
С ведения об индивидуальны х програм м ах реабилитации инвалидов:
Реквизиты
индивидуальной
программы
реабилитации
инвалида
Рекомендации по условиям
организации обучения,
содержащиеся
в индивидуальной программе
реабилитации инвалида
2
3
1
1
2
2.3.3.
С ведения
о
наличии
специальны х
Перечень ограничений
основных категорий
жизнедеятельности,
содержащихся
в индивидуальной
программе реабилитации
инвалида
4
условий
№
п/п
Специальные условия для получения образования
обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
1
2
Обеспечение
доступа
в
здание
(возможность
беспрепятственного входа в объект и выхода из него;
возможность
самостоятельного
передвижения
по территории объекта в целях доступа к месту
осуществления образовательной деятельности, в том числе
с помощью работников объекта, предоставляющих услуги,
ассистивных и вспомогательных технологий, а также
сменного кресла-коляски; наличие пандусов, поручней,
расширенных дверных проемов, лифтов, локальных
пониженных стоек-барьеров)
Обеспечение
надлежащего
размещения
носителей
информации,
необходимой
для
обеспечения
беспрепятственного доступа к объектам и услугам,
с учетом ограничений жизнедеятельности обучающихся,
в том числе дублирование необходимой для получения
услуги звуковой и зрительной информации, а также
надписей, знаков и иной текстовой и графической
информации знаками, выполненными рельефно-точечным
шрифтом Брайля и на контрастном фоне
Предоставление
услуг
ассистента,
оказывающего
обучающимся с ограниченными возможностями здоровья
необходимую техническую помощь, в том числе
обеспечение допуска на объект сурдопереводчика,
тифлопереводчика
Предоставление
специальных
учебников,
учебных
пособий, дидактических материалов, а также специальных
технических
средств
обучения
коллективного
и индивидуального пользования
Адаптация официального сайта для лиц с нарушением
зрения (слабовидящих)
1
2
3
4
5
Раздел заполняется при наличии программ реабилитации.
для
Срок действия
индивидуальной
программы
реабилитации
инвалида
получения
5
образования
Сведения о созданных условиях
для получения образования
обучающимися с ограниченными
возможностями здоровья
3
2.4.
И н ф о р м ац и я о наличии условий для ф ун кц и он и рован и я электрон н ой и н ф орм ац и он н о-образовательн ой среды , вклю чаю щ ей в себя
и н ф о р м а ц и о н н ы е техн ол оги и , техн и ч ески е средства, эл ек трон н ы е и н ф орм ац и он н ы е ресурсы , эл ектрон н ы е об разовател ьн ы е ресурсы ,
которы е с о д е р ж а т эл ек трон н ы е у ч еб н о-м етод и ч еск и е м атериалы , а такж е госуд арствен н ы е и н ф орм ац и он н ы е систем ы , в случаях,
п р е д у см о тр е н н ы х ч астью 3.1 статьи 16 Ф ед ерал ьн ого закон а «О б образован и и в Р осси й ской Ф ед ерац и и », и об есп еч и ваю щ ей освоение
о б у ч аю щ и м и ся о б р азо вател ьн ы х п рограм м в полном об ъем е н езависим о о т м еста н ахож дения об учаю щ и хся (при нали чи и образовательны х
п рограм м с п р и м ен ен и ем электрон н ого обучения, д и стан ц и он н ы х об р азо вател ьн ы х техн ологи й ):
2 .4 .1 . С ведения о наличии
информационных
№
п/п
Условия обеспечения
образовательной деятельности
I
2
1
2
3
4
технологий,
О б есп еч ен и е
функционирования
инф орм ационно-ком м уникационной системы
(с указанием перечня оборудования и его
количества)
Н аличие
информационны х
систем,
обесп еч и ваю щ и х
функционирование
электронной инф орм ационно-образовательной
среды (в том числе сведения о б операторе
инф орм ационной
системы ).
Сведения
о б и спользуем ы х
информационных
техн ол оги я х (с указанием логина, пароля для
входа в си ст ем у (при наличии)
Н аличие
серверного
оборудования,
техн и ческ и х
средствах
обучения,
обесп еч и ваю щ и х
ф ункционирование
электронной инф орм ационно-образовательной
среды (с указанием перечня оборудования
и его количества)
О б есп еч ен и е
доступ а
к
инф орм ационно
телеком муникационны м
сетям
(режим
предоставления, трафик)
технических
Наименование
используемы х
систем , ресурсов,
программ,
оборудования
3
средств, обеспечиваю щ их освоен ие обучаю щ имися образовательной
А дрес места нахождения
оборудованны х
помещ ений, адрес
размещ ения систем ,
нахож дения сетей
4
В и д права
5
Реквизиты докум ента - основания
возникновения права владения,
пользования, распоряжения; полное
наименование сторон договора
(при наличии договора)
6
Н аличие государственны х информационных
си стем , создаваем ы х, м одернизируем ы х и
эксплуатируем ы х для реализации основны х
общ еобразовательны х
программ
и
образовательны х
проф ам м
средн его
п роф есси онал ьного
образования,
п редусм атриваю щ их обработку персональных
данны х обучаю щ и хся___________________________
2 .4 .2 . С ведения о б обеспечении образовательной деятельности электронными информационными ресурсам и, электронными образовательными
ресурсам и;
№
п/п
1
1
Н аим енование вида
образования, уровня
образования, подвида
доп олни тельного
образования,
образовательной
программы с указанием
п редм етов, курсов,
дисци п лин , м одул ей, иных
разделов у ч еб н о го плана
2
Перечень
электронных
информационных
ресурсов
(электронно
библиотечны х
ресурсов и систем,
инф орм ационно
справочных
систем)
3
Перечень электронны х
образовательных ресурсов (систем
электронного обучения, в том числе
мобильного, электронны х курсов,
тренаж еров, симуляторов,
интерактивных учебников,
мультимедийны х ресурсов,
учебны х видеоресурсов,
электронных уч ебн о-м етоди ческ их
материалов)
4
А дрес
размещ ения
ресурса
В ид
права
Реквизиты документа основания возникновения
права пользования
электронным
образовательным ресурсом ,
электронным
информационным ресурсом '
5
6
7
^ Подпункт 3.1.1 п. 3.1 ст. 3 разд. 3 ГОСТ 2.104-2006 «Единая система конструкторской документации. Основные надписи» (введен Приказом Ростехрегулирования от
22.06.2006 № 118-ст) определяет, что реквизит документа - элемент оформления документа, содержащий о нем сведения (дата, номер, срок действия).
2 .4 .3 . С ведения о б обеспечении освоения обучаю щ имися образовательны х программ в полном объ ем е независим о от места нахождения
№
п/п
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Условия обеспечения образовательной деятельности
2
О бесп еч ен и е
ознакомления
участников
образовательны х
отнош ений
с инф ормацией
о реализации
образовательны х
программ
исключительно
с
применением
электронного
обучения,
дистанционны х
образовательны х технологий, обеспечиваю щ ей возмож ность правильного выбора (сведения о локальных актах
соискателя лицензии (лицензиата),
регламентирую щ их организацию и осущ ествление образовательной
деятельн ости по реализации программ исключительно с применением электронного обучения, дистанционны х
образовательны х технологий (в том числе инструкциях, определяю щ их последовательность действий участников
образовательн ого процесса)
О б есп еч ен и е идентификации личности обучаю щ егося
Н аличие аттестованны х рабочих м ест для обработки персональны х данны х обучаю щ ихся
О б есп еч ен и е соответствую щ его применяемым технологиям уровня подготовки педагогических работников
П орядок определения соотнош ения объем а занятий, проводимы х путем непосредственн ого взаимодействия
п едагоги ческ ого работника с обучаю щ имися
П орядок оказания учебно-м етодической помощ и, в том числе в ф орме индивидуальны х консультаций,
оказы ваемы х дистанционно с использованием
информационны х
и телекоммуникационны х технологий
(о б есп еч ен и е коммуникации обучаю щ ихся и педагогических работников)
Н аличие в образовательной программе сведений о сп особах обучения (видео-лекции, онлайн консультации и т.д.),
м атериально-техническом обеспечении образовательной деятельности
О рганизация итоговой, промеж уточной аттестации (тестирования, видеоконф еренцсвязи, обм ена файлами, обм ена
сообщ ен и я м и в чате и т.д.)
К онтроль собл ю ден и я условий проведения мероприятий, в раках которых осущ ествляется оценка результатов
обуч ен и я
О рганизация учета и хранения результатов образовательного п роцесса (в том числе наличие внутреннего
док у м ен то о б о р о та на бум аж ном носителе и (или) в электронно-циф ровой среде)
Сведения о выполнении
условий
3
2.5. Реквизиты вы д анного в соответствии с пунктом 2 статьи 40 Ф едерального закона
«О сан итарно-эпидем иологическом
б лагополучии
н аселения»
санитарноэпидем иологического заклю чения о соответствии санитарны м правилам зданий, строений,
сооруж ений, пом ещ ений, оборудования и иного им ущ ества, необ ходи м ы х для осущ ествления
образовательной д е я т е л ь н о с т и :______________________________________________________________ .
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
2.6. И нф орм ация о д оговоре о сетевой ф орм е реализации об разовательн ы х програм м
(при наличии об разовател ьн ы х програм м , планируем ы х к реали зац и и с использованием
сетевой ф ормы ):
2.6.1. Реквизиты
и
срок
действия
договора о сетевой ф орм е реализации
образовательной п р о г р а м м ы :_________________________________________________________
.
2.6.2. П олное н аи м ен ован и е ю ридического лица, с которы м заклю чен договор о сетевой
ф орме реализации об разовательн ой програм м ы (о р ган и за ц и я -у ч а с тн и к ):_____________________ .
2.6.3. О сновны е
характеристики
образовательной
п рограм м ы ,
реализуем ой
с использованием сетевой ф орм ы (в том числе вид, уровен ь и (или) н аправленность)
(при реализации части образовательной програм м ы оп ред елен н ы х уровня, вида и (или)
направленности такж е характеристики отдельны х учебны х п редм етов, курсов, дисциплин
(м одулей), практик, ины х ком понентов, предусм отренны х об разовательн ой програм м ой):
2.6.4. В ы даваем ы е д о ку м ен т или докум енты об образовании и (или) о квалиф икации,
докум ент или докум енты об о б у ч е н и и :________________________________________________________ .
2.6.5. О бъем ресурсов (им ущ ество, пом ещ ения, об оруд ован и е, м атери альн о-техн и чески е
или иные ресурсы ), используем ы х каж дой из организаций для реали зац и и образовательной
програм м ы , и расп ред елен и е обязанностей м еж ду н и м и :______________________________________ .
2.6.6.
Реквизиты
л и цензии
на
осущ ествление
образовател ьн ой
деятельности
организации-участника (при наличии):________________________________________________________ .
2.7.
И нф орм ация о д оговоре, заклю ченном соискателем л и ц ен зи и (лицензиатом )
в соответствии с пунктом 2 части 7 и частью 8 статьи 13 Ф ед ерал ьн ого закона
«Об образовании
в
Р оссийской
Ф едерации»,
под тверж даю щ ем
наличие
условий
для
реализации практической подготовки обучаю щ ихся в случае организации практической
подготовки в организации, осущ ествляю щ ей д еятельн ость по п роф и лю соответствую щ ей
образовательной п рограм м ы (для п ланируем ы х к реализации осн овн ы х п роф есси он альн ы х
образовательны х
програм м
или
отдельны х
ком понентов
этих
програм м ,
организуем ы х
в ф орм е практической п од готовки )":
Наименование
договора
1
Дата
заключения
договора
•
2
Номер
договора
(при наличии)
3
П олное наименование
сторон договора (с указанием
идентиф икационного номера
налогоплательщика каждой
стороны )
4
Срок действия
договора
5
Не заполняется:
при намерении реализовывать образовательные программы с использованием сетевой формы в отнош ении части
образовательной программы, не предусмотренной для реализации соискателем лицензии (лицензиатом);
при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки;
в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий.
^ Не заполняется:
в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий.
Компоненты образовательной
программы, при реализации
которых организуется
практическая подготовка
6
Наименование
помещения
9
Количество обучающихся,
осваивающих соответствующие
компоненты образовательной
программы
7
Сроки организации
практической подготовки
8
Перечень помещений профильной организации
Перечень основного
Адрес места
Площадь
оборудования с указанием
нахождения помещения
технических характеристик
помещения
и количества
12
11
10
2.8.
И нф орм ация о д оговоре, заклю ченном сои скателем л ицензии (лицензиатом )
в соответствии с частью 5 статьи 82 Ф едерального закона «О б образовании в Российской
Ф едерации», под тверж даю щ ем наличие условий для реали зац и и п рактической подготовки
обучаю щ ихся в соответствии с образовательны м и програм м ам и в случае организации
практической подготовки в м едицинской организации, либо организации, осущ ествляю щ ей
производство
лекарствен н ы х
средств,
организации,
осущ ествл яю щ ей
п роизводство
и изготовление
м ед и ц и н ски х
изделий,
аптечной
орган и зац и и ,
судебно-экспертном
учреж дении или иной организации, осущ ествляю щ ей д еятельн ость в сф ере охраны здоровья
граждан в Российской Ф едерации, либо об разовательн ой или научной организации,
осущ ествляю щ ей м ед и ц и н скую или ф арм ац евти ческую д еятельн ость, не являю щ ейся
соискателем лицензии (ли ц ен зи атом )
(для планируем ы х к реализации основны х
образовательны х
програм м
м едицинского
и
ф арм ац евти ч еск ого
образования
и дополнительны х п роф есси он альн ы х програм м м ед и ц и н ского и ф арм ацевтического
образования)~
Наименование
договора
1
Дата
заключения
договора
2
Реквизиты лицензии
на осуществление
медицинской или
фармацевтической
деятельности,
предоставленной
организации,
осуществляющей
деятельность в
сфере охраны здоровья
Номер
договора
(при наличии)
3
Виды медицинской
деятельности, по
которым
осуществляется
практическая
подготовка
обучающихся
Полное наименование
сторон договора (с указанием ИНН
каждой стороны)
4
Количество учебных
часов осуществления
практической
подготовки
в соответствии
с учебным планом
образовательной
программы
Срок действия
договора
Перечень помещений
организации,
осуществляющей
деятельность
в сфере охраны
здоровья,
используемых
для организации
практической
подготовки
обучающихся
(наименование, адрес
и площадь
помещения)_____
5
Перечень
медицинско
й техники
(оборудова
ния),
используем
ого
сторонами
договора
совместно
10
Не заполняется;
в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий.
10
2.9.
И нф орм ация о соответствии треб ованиям , пред усм отрен н ы м статьей 15.2 Закона
Российской Ф едерации «О частной д етективной и охранной д еятельн ости в Российской
Ф едерации» (для основны х програм м п роф ессионального обучения для работы в качестве
частны х д етективов, частны х охранников и д оп олн и тельн ы х п роф есси он ал ьн ы х програм м
.-.л 4 .
руководителей ч астн ы х охран н ы х организаций)
Сведения о ю ридических лицах - учредителях соискателя лицензии (лицензиата)
Идентификационный
А др ес места нахождения
номер
П олное наименование
налогоплательщика
4
2
3
№
п/п
1
Сведения о гражданах - учредителях соискателя лицензии (лицензиата)
№
п/п
1
Фамилия, имя, отчество
2
2.9.2.
С ведения о граж данах, являю щ ихся уч ред и тел ям и соискателя лицензии
(лицензиата), а такж е о граж данах, входящ их в состав уч ред и тел ей (участн и ков) ю ридических
Сведения о гражданах
Фамилия, имя,
отчество
(при наличии)
Дата
рождения
М есто
рождения
А дрес места
жительства
1
2
3
4
Сведения о документе,
удостоверяю щ ем гражданство
Российской Ф едерации
(наименование, серия, номер,
кем выдан, дата выдачи)
5
Сведения о гражданах
Сведения
наличии
(отсутствии)
гражданства
другого
государства
Сведения о докум енте, удостоверяю щ ем
гражданство другого государства
(наим енование, серия, номер, кем выдан,
дата выдачи)
Сведения
наличии
(отсутствии)
судим ости
6
7
8
0
0
2.9.3. С ведения о наличии у соискателя лицензии (ли ц ен зи ата)
А дрес места
нахождения
стрелкового
объекта
1
Наименование
и идентификационный номер
налогоплательщика собственника стрелкового объекта
2
Наименование
ю ридического
лица,
учредителем
которой
является
гражданин
(при наличии)
9
стрелковы х объектов
Сведения о докум енте - основании
пользования стрелковым объектом
(наим енование, дата заключения,
номер (при наличии), срок действия)
3
Н е зап ол н я ется :
в о т н о ш ен и и о б р а зо в а т е л ь н ы х п р о гр а м м , р е а л и зу е м ы х с п р и м е н е н и е м и с к л ю ч и т ел ь н о э л е к т р о н н о г о о б у ч е н и я ,
д и с т а н ц и о н н ы х о б р а зо в а т е л ь н ы х т е х н о л о г и й .
11
2.10.
И нф орм ация о соответствии требованиям , п редусм отренны м частью 6 статьи 85
Ф едерального закона «О б образовании в Российской Ф ед ерац и и » (для образовательны х
программ в области подготовки специалистов авиационного п ерсон ала граж данской авиации,
членов экипаж ей судов в соответствии с м еж дународны м и треб ован и ям и , а такж е в области
подготовки
раб отников
ж ел езн одорож н ого
транспорта,
н еп осред ствен н о
связанны х
с движ ением поездов и м аневровой работой): ^
Наименование
и идентификационный номер
налогоплательщика собственника
учебно-тренажерной базы
2
Адрес места
нахождения
учебно-тренажерной
базы
1
Сведения о документе - основании
пользования учебно-тренажерной
базой (наименование, дата
заключения, номер (при наличии),
срок действия)
4
Перечень оборудования (в том числе
транспортных средств и тренажеров)
с указанием технических характеристик
и количества
3
Реквизиты соответствующих федеральных государственных
образовательных стандартов, типовых основных программ
профессионального обучения, типовых дополнительных
профессиональных программ, которыми предусмотрены
требования к транспортным средствам и тренажерам
(наименование документа, дата и номер приказа
об утверждении, наименование государственного органа,
утвердившего документ)
5
2.11. И нф орм ация о квалиф икации педагогических раб отн и ков, им ею щ их богословские
степени
и
б огословски е
звания
(для
д уховн ы х
о б разовател ьн ы х
организаций):
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество; квалификация педагогических работников)
в
2.12. И нф орм ация
государственной
о
коде объекта
интегрированной
капитального строи тел ьства, содерж ащ егося
инф орм ац и он н ой
си стем е
управления
общ ественны м и ф инансам и «Э лектронны й бю дж ет» (для орган и зац и й , созд аваем ы х в рам ках
национальны х, ф едеральны х или региональны х п р о е к т о в ):____________________________________ .
2.13. Реквизиты вы данного в установленном порядке Г осударственной инспекцией
безопасности д орож н ого движ ения М и нистерства вн утренних дел Российской Ф едерации
заклю чения о соответстви и уч ебно-м атериальной базы устан овлен н ы м требованиям
(для основны х програм м п роф ессионального обучения водителей тран сп ортн ы х средств):
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
2.13.1.
И нф орм ация о согласовании програм м проф есси он ал ьн ого обучения водителей
транспортны х средств с Г осударственной инспекцией б езоп асн ости д орож н ого д виж ения
М инистерства вн утренних дел Российской Ф едерации:
(наименование органа (организации), согласовавш его документ, дата, номер)
Не заполняется:
в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий
12
2.14. Р еквизиты л ицензий на проведение раб от со свед ен и ям и , составляю щ им и
государственную тай н у (при н а л и ч и и ):____________________________________________________
.
(дата выдачи; регистрационный номер; наименование органа, предоставившего лицензию)
Д остоверность п ред ставленны х сведений подтверж даю .
Д ата заполнения «
» ____________ 20__ г.
(д о л ж н о сть р у ко в о д и тел я со и с к а т ел я л и ц ен зи и
или и но го лиц а, и м е ю щ его п р ав о д е й с т в о в ат ь
от им ени со и е к а т ел я л и ц е н зи и )
м .п .
(при наличии)
(п одп ись руководителя соискателя
лиц ензии или иного лица, им ею щ его
право д ей ствов ать о т имени
соискателя л иц ензии )
(ф ам и л и я, и м я, о тч е с тв о (п ри н ал и ч и и )
р у к о в о д и те л я со и скател я л и ц е н зи и и ли и ного
л и ц а , и м е ю щ его п рав о д е й с т в о в ат ь
о т им ени со и скател я л и ц ен зи и )
